[摘要] 目的 探讨临床护理路径在胆总管结石患者内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）治疗中的应用效果。 方法 分析荆州市中心医院2010年1月～2014年1月收治的胆总管结石患者120例临床资料，依据护理措施不同分为基础护理组（60例）和临床护理路径组（60例）。基础护理组给予常规性的护理措施，临床护理路径组给予术前准备、术中配合、术后护理等一系列护理措施。观察两组患者肛门开始排气时间、离床活动时间、住院时间情况；观察两组患者首次插管成功率、术后胆道继发感染率、消化道穿孔发生率情况。 结果 两组性别构成、年龄分布、平均体重情况等一般资料比较差异无统计学意义（χ2=0.06，t = 1.08、0.33，均P ＞ 0.05），临床护理路径组肛门开始排气时间、离床活动时间、住院时间均低于基础护理组，差异均有统计学意义（t = 8.64、7.72、3.81，均P ＜ 0.05），临床护理路径组首次插管成功率、术后胆道继发感染、消化道穿孔发生率均优于基础护理组，差异均有统计学意义（χ2=16.00、9.98、10.53，均P ＜ 0.05）。 结论 临床护理路径在胆总管结石患者ERCP治疗中可以明显提高患者的治疗效果，降低术后并发症发生率，值得临床推广应用。
[关键词] 临床护理路径；胆总管结石；内镜逆行胰胆管造影术
[中图分类号] R657.42[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2014）05（c）-0142-04
Application of clinical nursing path in patients with common bile duct calculi underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography
JIN Mingxiang WANG Ping▲
Department of Hepatobiliary Surgery, Jingzhou Central Hospital, Hubei Province, Jingzhou 434020, China
[Abstract] Objective To approach application effect of clinical nursing path in patients with common bile duct calculi underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) treatment. Methods The clinical data of 120 cases of patients with common bile duct calculi in Jingzhou Central Hospital from January 2010 to January 2014 were analyzed, the patients were divided into basic nursing group (60 cases) and clinical nursing path group (60 cases) according to different nursing paths. Basic nursing group were given routine nursing measures, clinical nursing path group were given preoperative preparation, intraoperative, postoperative nursing of the nursing measures. The passage of flatus time, ambulation time, hospitalization time of two groups were detected, the success rate of intubation in the first time, biliary tract infection, gastrointestinal perforation rate of two groups were detected. Results The general information on gender composition, age distribution, average weight of two groups were not significant different (χ2=0.06, t = 1.08, 0.33, all P ＞ 0.05). The passage of flatus time, ambulation time, hospitalization time of clinical nursing path group were lower than basic nursing group (t = 8.64, 7.72, 3.81, all P ＜ 0.05), the success rate of intubation in the first time, biliary tract infection, gastrointestinal perforation rate of clinical nursing path group were better than basic nursing group, the differences were statistically significant (χ2=16.00, 9.98, 10.53, all P ＜ 0.05). Conclusion Application of clinical nursing path in patients with common bile duct calculi underwent ERCP can increase treatment efficiency significantly, reduce incidence of postoperative complications, which is worthy of clinical application and promotion.
[Key words] Clinical nursing path; Common bile duct calculi; ERCP
胆总管结石属于普外科常见的疾病，其形成原因较为复杂，主要是由胆汁淤积、胆固醇代谢失调和感染引起的[1-2]。其治疗往往是以内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）为基础性治疗措施，主要具有创伤性小、痛苦少等优点。通过ERCP治疗其视野清晰，目的明确，术后恢复快，减少了传统的感染发生率[3-7]。本研究针对胆总管结石患者ERCP治疗护理情况进行分析，拟探讨临床护理路径在胆总管结石患者ERCP治疗中的应用效果，现将结果汇总如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取荆州市中心医院（以下简称“我院”）2010年1月～2014年1月收治的胆总管结石患者120例临床资料进行汇总探讨，依据护理措施不同将患者分为两组。基础护理组60例，其中男39例，女21例；年龄60～79岁，平均（68.4±6.7）岁；平均体重（53.6±11.0）kg。临床护理路径组60例，其中男40例，女20例；年龄61～78岁，平均（69.7±6.5）岁；平均体重（54.3±11.9）kg。两组胆总管结石患者均有不同程度的右侧上腹部疼痛、黄疸、发热等临床症状，通过超声等辅助性检查胆总管有不同程度的扩张，伴有单发性或者多发性胆总管结石。两组患者性别构成、年龄分布、平均体重一般资料比较差异均无统计学意义（P ＞ 0.05），见表1。
表1 两组一般资料比较
1.2 方法
基础护理组主要针对ERCP治疗胆总管结石患者采取基础性护理措施，主要包括术前手术物品的准备，术中做好静脉通道开放，协助手术医师进行心电监护，术后遵循医嘱和生命体征监测。临床护理路径组主要在基础护理之上联合临床护理路径，主要包括：①术前准备：术前做好病情宣传教育，提高患者心理准备，做好术前各项准备。护理人员除了在术前耐心地向患者讲解胆总管结石的发生机制和发病特点、ERCP诊断治疗的基本过程、可能存在的风险、术前心理准备情况。其中术前患者要注意禁食、禁水6 h，耐心地讲解ERCP治疗的优点，比如创伤小、恢复快，在心理上给患者以充分的准备。②术中配合：术中护理人员掌握好造影剂的推注和斑马导丝的使用。插镜时要注意指导患者保持身体放松，保持呼吸平稳，注意避免憋气，护理人员要正确地掌握造影剂和推注造影剂的速度。注意胰管不能过度充盈，只要能够正常显示即可。一般推注剂量为胆总管5～15 mL，胰管2～4 mL。如果胰管显影之后可以停止推注，并且尽可能将胰管的造影剂吸出，从而避免胰管内过高的压力形成术后胰腺炎，同时还可以用斑马导丝对胆胰管走向进行探明，保证胆管确认后然后再将造影剂注入。注意导丝进入和术者配合步调一致，不仅要防止导丝的过度深入，同时又要防止导丝滑脱在乳头之外，一般遵循的原则是先快后慢，边切边凝。护理人员还要注意术中连接心电监护仪，观察患者病情特点变化，保证严格遵守无菌操作，减少感染的发生率。③术后护理：术后除了做好胆总管结石患者心理疏导和支持，还要注意口腔护理和各种管道的护理。包括如下：术后保证患者能够有舒适的、正确的体位，耐心地对患者进行心理疏导，耐心讲解术后健康乐观的情绪对于患者术后康复的临床意义。口腔护理：由于放置胃管，患者的口腔内可能滋生细菌，并且口腔黏膜抗感染能力可能降低，为了减少细菌感染口腔，一些长期留置胃管的患者要向鼻腔内滴入少量的石蜡油，从而防止鼻黏膜发生干燥损伤。一般每2周或者1个月进行胃管的更换。胃管护理：当患者的胃管插入后，注意做好固定，在近端需要通过3M胶布在鼻翼和面颊部进行粘贴，在远端放在耳旁的枕头上，注意留出足够长度，从而为患者翻身活动时备用。注意避免胃管受到压迫、扭曲和引起的阻塞。保持胃管通畅，胃管放置时间长，可能引起堵塞，需要对患者的胃管进行定时的清洗，每4小时清洗1次，冲洗时如果有阻力，要先将胃液回抽，如果发现有胃液提示胃管通畅，然后再进行冲洗，如果抽不出胃液，提示冲洗的阻力较大，要及时告知医生进行相应的处理。如果发现有血块对胃管形成堵塞，则可以向胃管内缓慢地注入生理盐水，利于血块浸润溶液，如果没有胃液流出，护理人员不能进行盲目的暴力冲洗，注意每次冲洗液20 mL，避免继发性损伤。注意观察引流出的胃内容物性质、颜色和量。如果胃内容物是红色，并且混有血块，提示可能有活动性出血，注意对患者的生命体征进行密切观察，一旦发现情况及时进行护理。腹腔内引流管护理：保证腹腔内进行有效的引流，从而防止管道受到压迫、扭曲或者折叠，另外要注意对引流管进行牢固的固定，从而避免引流管移位或者发生脱落。保证引流管、伤口和黏膜的接触位置的清洁和消毒，从而有效地预防引流管引起的感染的发生，注意观察创口渗出情况，保证引流管周围皮肤干净、无菌，在进行引流袋更换时注意进行无菌性操作，引流袋的位置一定要低于腹壁置管水平位置，从而防止引流物发生逆流引起的感染。如果患者有发热、腹痛和腹壁紧张要注意尽快告知医师进行对症处理。护理人员还要注意观察引流液的性质、颜色、引流量情况，如果引流液突然性的增加，颜色发生变化，要注意是否出现了活动性出血。在进行患者的引流管冲洗时，保持冲洗液的速度均匀，保证药物准确地流入病灶区域，根据引流液特点对药物量进行调整，保证冲洗液的温度和体温接近，腹腔引流管冲洗过程中注意观察阻力高低，不能盲目强行地进行药物冲洗，从而防止因冲洗液压力过大，对腹腔内的脓腔包膜造成继发性的损伤，脓腔破溃之后引起继发性的感染。护理人员告知患者向引流管方向侧卧位，促使脓腔内的引流液自然地流出然后再进行冲洗，直到回抽的液体清亮为止。术后患者临床特征恢复正常，患者没有腹胀腹痛出现，通过CT检查十二指肠周围没有积液、后腹膜没有积气，可以拔除引流管。鼻胆管护理：保证鼻胆管稳固的固定，通过负压吸引器在床旁连接，向患者告知引流管通畅的重要性。注意保证患者在下床活动或者翻身时不会将鼻胆管拉出。注意观察鼻胆管引流液形状、颜色，一般情况下，正常胆汁颜色是黄色清亮，24 h分泌量为800～1000 mL，如果引流出血性的胆汁或者引流液浑浊，护理人员要及时和医生沟通，给予相应的处理措施。在医师指导下，向鼻胆管内低压推注含有庆大霉素和生理盐水的混合液，如果发现引流不畅，要及时查明原因，进行冲洗和疏通。其中口腔护理可以有效地减少口腔黏膜损伤，降低术后感染的发生，胃管、腹腔内引流管和鼻胆管都要注意做好固定，加强各种管道内各种液体性质、颜色和量的观察。两组患者从入院开始实施护理干预措施，观察至患者出院。
1.3 观察指标
观察两组肛门开始排气时间、离床活动时间、住院时间情况；观察两组首次插管成功率、术后胆道继发感染率、消化道穿孔发生率情况。
1.4 统计学方法
采用统计学软件SPSS 19.0针对胆总管结石患者临床资料建立数据库，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，通过t检验分析，计数资料采用百分构成比表示，通过χ2检验分析，以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组肛门开始排气时间、离床活动时间、住院时间比较
临床护理路径组肛门开始排气时间、离床活动时间、住院时间均低于基础护理组，差异均有统计学意义（均P ＜ 0.05）。见表2。
表2 两组肛门开始排气时间、离床活动时间、住院时间比较（d，x±s）
2.2 两组首次插管成功率、术后胆道继发感染率、消化道穿孔发生率比较
临床护理路径组首次插管成功率、术后胆道继发感染率、消化道穿孔发生率均低于基础护理组，差异均有统计学意义（均P ＜ 0.05）。见表3。
表3 两组首次插管成功率、术后胆道继发感染率、
消化道穿孔发生率比较[n（%）]
3 讨论
ERCP主要是通过十二指肠镜向胰胆管插入造影导管，并且推注造影剂，其不仅是一种诊断方式同时也是一种治疗手段[8-12]。本组患者均是60岁以上老年患者，因生理年龄较大，各个脏器的功能明显衰退，并且并发症较多，如慢性阻塞性肺疾病、心脑血管疾病和糖尿病等均给开腹治疗胆总管结石带来较大的难度。临床选择ERCP治疗胆总管结石显得较为适合[13-18]。由于高龄患者手术耐受性相对较差，护理人员要在术前、术中和术后做好临床护理工作，高效地配合好医生的治疗，并且根据临床护理路径做好各项护理措施，防止术后并发症的发生[19-20]。
本研究分析我院收治的胆总管结石患者120例临床资料，依据护理措施不同进行临床随机分组，基础护理组60例和临床护理路径组60例。其中两组胆总管结石患者性别构成、年龄分布、平均体重无明显差异，提示两组研究结果的差异具有一定的可比性。本研究中针对患者临床特点进行评估，采用了临床护理路径措施。结果发现，临床护理路径组患者肛门开始排气时间、离床活动时间、住院时间均低于基础护理组，临床护理路径组患者首次插管成功率高于基础护理组，提示有针对性的术前准备、术中配合可以有效提高胆总管结石患者术后恢复的效率，提高手术治疗的效果。另外临床护理路径组还针对性地对患者术后进行了口腔护理和各种管道的护理。结果表明，临床护理路径组术后胆道继发感染率、消化道穿孔发生率均优于基础护理组，提示临床护理路径在胆总管结石患者术后管道护理中应用后可以有效地降低术后胆道继发感染发生率、消化道穿孔发生率，应用临床护理路径后安全性和预后较好。
综上所述，临床护理路径在胆总管结石患者ERCP治疗中应用可以明显提高患者的治疗效率，降低术后并发症的发生率，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1]席玉琴.预见性护理在预防胆总管结石患者ERCP术后并发症中的效果分析[J].护士进修杂志，2013，28（3）：240-242.
[2]顾冬梅，蔡岚.糖尿病患者治疗性ERCP围术期血糖管理的护理对策[J].护士进修杂志，2013，28（4）：344-346.
[3]闫红岩，李雪涛.老年病人ERCP/EST术后并发症的预防和护理[J].国际护理学杂志，2011，30（12）：1909-1910.
[4]蔡慧，王志红.预见性护理在肝尾状叶肿瘤手术患者中的应用[J].护士进修杂志，2011，26（22）：2093-2094.
[5]毛鑫群，仲冬梅，蒋艳.梗阻性黄疸行PTC与ERCP对接术19例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2012，18（5）：51-52.
[6]Bruesehoff MP. ERCP：much ado about blockages. Update your knowledge about the diagnostic and therapeutic uses for endoscopic regrograde cholangiopancreatography [J]. Nursing，2010，40（9）：46-50.
[7]崔恒，何宁宁.应用临床护理路径对ERCP治疗患者健康教育的探讨[J].护士进修杂志，2013，28（3）：215-216.
[8]中华医学会消化内镜分会 ERCP 学组.ERCP诊治指南（2010版）（一）[J].中华消化内镜杂志，2010，27（3）：113-117.
[9]Ratanalert S，Soontrapornchai P，Ovartlarnporn B. Preoperative education improves quality of patient care for endoscopic retro grade cholangiopancreatography [J]. Gastroenterol Nurs，2003，26（1）：21-25.
[10]Freeman ML. Post-ERCP Pancreatitis：patient and technique-related risk factors [J]. JOP，2002，3（6）：169-176.
[11]韩芳，常玉华.ERCP 患者术前心理分析及护理对策[J].现代中西医结合杂志，2010，19（16）：2068.
[12]Fritz E，Kirchgatterer A，Hubner D，et al. Endoscopic retrograde cholangio-pancreatograph（ERCP）in patients 80 years of age and older：safe and effective [J]. Gastrointest Endosc，2004，59：195.
[13]陈伍霞.高龄病人胆总管巨大结石ＥＲＣＰ途径治疗的护理配合[J].护理研究，2011，25（11）：3079-3080.
[14]杨嫦娥，姚彦青，杨松，等.内镜下逆行胰胆管造影术无痛治疗胰胆肿瘤的护理[J].全科护理，2011，9（4）：971-972.
[15]Fritz E，Kirchqatterer A，Hubner D，et al. ERCP is safe and effective in patients 80 years of age and older compared with younger patients [J]. Gastrointest Endosc，2006， 64（6）：899-905.
[16]Itoi T，Kawai T，Itokawa F，et al. Initial experience of tran snasal endoscopic biliary drainage without conscious sedation for the treatment of acute cholangitis [J]. Gastrointest Endosc，2008，67：328-332.
[17]叶丽萍，张玉，毛鑫礼，等.乳头切开术治疗胆总管结石远期并发症及其与胆囊结石关系的研究[J].中华消化内镜杂志，2010，27（7）：350-352.
[18]张静，罗丁，普雪琼，等.ERCP术后并发症的护理预案[J].护理实践与研究，2011，8（11）：54-55.
[19]杨辉，刘军.1例罕见肝移植ERCP+ENBD术后脱管合并肠梗阻的护理[J].护理实践与研究，2012，9（7）：155-156.
[20]Polat A，Nayci A，Polat G，et al. Dexamethasone down regulates endothelial expression of interellular adnesion molecule and impairs the healing of bowel anastomoses [J]. Acta Chirurgica，2002，168（89）：500-506.
（收稿日期：2014-02-24本文编辑：张瑜杰）
▲通讯作者